OvV publiceert twee onderzoeken naar incidenten chemische industrie

0

ONDERZOEK – De chemische industrie kan lessen leren uit twee incidenten die plaatsvonden in Rotterdam. Twee jaar geleden lekte vinylchloride bij pvc-producent Shin Etsu en ontstond brand bij de ExxonMobil Raffinaderij (Esso). De Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) heeft beide incidenten onderzocht en deze zomer de rapporten gepubliceerd. Daaruit blijkt dat de lekkage bij Shin Etsu kwam door een gebrek aan controle in de reactor. De brand bij Esso kon ontstaan omdat het ontwerp van een installatie niet ‘inherent veilig’ was, waardoor brand kon ontstaan in een fornuis van de Powerformerfabriek. ‘Een ernstig voorval’,  stelt OvV-onderzoeker Marjolein van Asselt.

Incident Shin Etsu
Het incident bij Shin-Etsu in Rotterdam deed zich voor op 17 mei 2017 rond 18:07 uur. Hierbij kwam een grote hoeveelheid vinylchloride vrij. De emissie ontstond nadat een breekplaat bij een veerveiligheid van een reactor faalde. Omdat die veerveiligheid niet goed vast zat kon een open verbinding met de buitenlucht ontstaan. Tijdens een ruim drie-en-een-half uur durende emissie kwam circa 3,6 ton vinylchloride in de atmosfeer vrij. Er hebben zich geen persoonlijke ongevallen voorgedaan. Niemand is blootgesteld aan een concentratie vinylchloride boven de gezondheidsgrenswaarde van 3 ppm TGG-8h.De Onderzoeksraad deed in 2016 ook al onderzoek naar een incident bij Shin-Etsu waarbij vinylchloride vrij kwam bij werkzaamheden.

‘Bij het werken met gevaarlijke stoffen is het gasdicht zijn en blijven van een reactor een randvoorwaarde voor de veiligheid van mens, installatie en de omgeving. Het bedrijf moet dit onder alle omstandigheden waarborgen’, stelt onderzoeker Marjolein van Asselt. De emissie bij Shin Etsu kon plaatsvinden omdat de installatie niet in zijn geheel, met alle veiligheidskritische potentiele emissie punten, is gecontroleerd en gemonitord. ‘De gasdichtheid van de reactor is een veiligheidskritische voorwaarde voor het gebruik ervan’, aldus Van Asselt. ‘De emissie kon plaatsvinden doordat deze benadering ontbrak.’

Breekplaat

Uit het onderzoek blijkt dat de breekplaat op 17 mei 2017 om 18:07 uur is gebroken en daarvoor nog intact was. De Raad heeft niet verder onderzocht welke factoren ten grondslag lagen aan het breken van deze breekplaat. Volgens Van Asselt ‘is het niet ongebruikelijk dat een breekplaat breekt.’

Breekplaten zijn bedoeld om bij een vastgestelde druk te breken worden deze ontworpen met een zwakke plek en zijn ook gevoelig voor de wijze waarop ze in de breekplaathouder (die in het leidingdeel wordt gemonteerd) worden geplaatst. Een kleine afwijking bij die montage kan een breekplaat ook verzwakken.

Volgens Van Asselt heeft Shin-Etsu met het ontwerp van de reactor rekening gehouden met deze gevoeligheden. ‘Het breken van een breekplaat leidt bij dit reactorontwerp niet direct tot een emissie, onder de voorwaarde dat de installatie gasdicht is en blijft.’

 

Incident Esso
Op 21 augustus 2017 ontstond omstreeks 21.30 uur een brand in de ExxonMobil Raffinaderij te Rotterdam. Deze brand vond plaats in fornuis F1001 van de Powerformerfabriek. Voorafgaand aan de brand ontstond een grote verstoring in de Powerformerfabriek, die leidde tot het trippen van alle zes de fornuizen van de Powerformer. Bij het herstarten van één van de fornuizen, F1001, was er geen vloeistofdoorstroming. Dit leidde ertoe dat de fornuisspiraal in dit fornuis oververhit raakte en scheurde (een zogenaamde split tube), waarbij vloeistof in de vuurhaard stroomde en ontstak.

De brand kon op 21 augustus 2017 in de ExxonMobil Raffinaderij in Rotterdam ontstaan omdat het ontwerp van de installatie niet inherent veilig is: de veiligheidskritische beveiliging die de integriteit van de installatie moest bewaken kon worden overbrugd. Hierdoor kon het fornuis opgestart worden zonder dat er sprake was van een voor de integriteit essentiële vloeistofstroming, blijkt uit het onderzoek.

Complex

‘Esso had onvoldoende zicht op de complexiteit en de veiligheidsrisico’s van het tegelijk herstarten van alle zes fornuizen van de Powerformer’, concludeert Van Asselt. ‘Het risico op het uitvallen van de vloeistofstroom in het ontwerp van de installatie was onvoldoende onderkend evenals de complexiteit van het herstarten van de fornuizen. Hierdoor ontbrak het aan voldoende checks and balances in de controlekamer’.  Het scenario dat bij het uitvallen van alle fornuizen het gebrek aan scheiding tussen lichte en zware fracties zou kunnen leiden tot een te hoge druk op de voedingspomp van het fornuis was door niemand voorzien waardoor de bezetting in de controlekamer onvoldoende was.

Vloeistoffen

Door de brand is ongeveer 109,5 ton vloeistoffen vrijgekomen, voornamelijk bestaande uit tolueen en xylenen. Er zijn geen slachtoffers gevallen. De vloeistoffen zijn voor het grootste deel verbrand. Een klein deel is op de grond gekomen en afgevoerd met bluswater of opgeruimd na de brand. Uit analyse na de brand blijkt dat de bodem van het Essoterrein niet is verontreinigd met de vrijgekomen vloeistoffen. De onvolledige verbranding van de vloeistoffen heeft geleid tot veel roetvorming. Dat is deels op het terrein van Esso neergekomen en deels buiten de inrichting, voornamelijk in de gemeente Nissewaard.

Aanbevelingen

Het onderzoeksteam heeft Esso aanbevelingen gedaan, die ook toepasbaar zijn op andere Brzo-bedrijven in de (petro)chemische industrie:

  • Beoordeel alle installaties binnen Esso Nederland of de aanwezige veiligheidsbarrières het oneigenlijk gebruik van bypass-schakelaars bij veiligheidskritische processen voorkomen. Als de veiligheidsbarrières onvoldoende zijn, pas deze zo snel mogelijk aan en maak inzichtelijk op welke wijze dit is gebeurd.
  • Zorg voor verspreiding van de opgedane kennis naar aanleiding van het voorval, bij zowel andere fabrieken van ExxonMobil, als bij de gehele (petro)chemische industrie.

Brzo-bedrijven, zoals Esso, zouden alle maatregelen moeten treffen die nodig zijn om een ernstig voorval te voorkomen. ‘Uitgangspunt is dat de installaties van het bedrijf veilig zijn, dat het bedrijf te allen tijde volledig controle heeft over de installaties én zicht heeft op de benodigde handelingen die met deze installatie worden uitgevoerd’, aldus Van Asselt.

De Onderzoeksraad heeft alleen het ontstaan van de brand onderzocht. Andere onderwerpen, zoals de bestrijding van de brand en crisiscommunicatie, zijn buiten beschouwing gebleven.

Wanneer onderzoekt de Onderzoeksraad voor Veiligheid een incident?
Een voorval (incident, red.) valt onder de definitie van een zwaar ongeval als bedoeld in richtlijn 2012/18/EU van het Europees Parlement en de Raad (Seveso III richtlijn). Artikel 8 van het Besluit Onderzoeksraad voor veiligheid schrijft voor dat de Onderzoeksraad een onderzoek instelt naar een zwaar ongeval als bedoeld in de genoemde richtlijn. De onderzoeksvraag hierbij is hoe het voorval zich heeft kunnen voordoen en wat hiervan geleerd kan worden

Bron: OvV

Meer informatie over preventie en leren van ongevallen? Ga naar Sdu HSE 
Heeft u nog geen abonnement op Sdu HSE en bent u nieuwsgierig naar dit online platform? Vraag hier een gratis demo aan!

Reageer