ONDERZOEK – Op 17 maart 2017 verongelukte een bemanningslid aan boord van de Nederlandse sleephopperzuiger Scelveringhe terwijl het schip vanuit de haven van Esbjerg, Denemarken, op weg was naar haar laadgebied op de Noordzee. UIt een rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid dat dinsdag is gepubliceerd blijkt dat de bemanning, die de risico’s van het werken in de laadpijp hadden geïdentificeerd, vertrouwde op eigen afspraken die niet volgens een arbeidshygiënische strategie ontworpen waren en ook niet in het veiligheidsmanagementsysteem (SMS) waren opgenomen.
Afspraken
De afspraken waren niet goed doordacht op kwetsbaarheden en waren niet goed geborgd, waardoor het kon gebeuren dat werkzaamheden plaatsvonden in de laadpijp zonder dat de brug hiervan op de hoogte was.Toen op de brug de waterpomp werd gestart om meer zeewater in het ruim te pompen om het schip wat rustiger op de golven te laten bewegen, spoelde een bemanningslid met het zeewater mee het ruim in. Het slachtoffer verdronk uiteindelijk in het ruim.
In het rapport bijschrijft de raad hoe het ongeval kon gebeuren en hoe aan boord het risico op dit ongeval werd geïdentificeerd en beheerst:
Hoe kon het ongeval gebeuren?
Het slachtoffer is dood aangetroffen in het ruim van het schip nadat hij uit de laadpijp van de laadinstallatie was gespoeld toen de waterpomp extra ballastwater in het ruim pompte. Om onduidelijke redenen heeft het slachtoffer samen met een tweede lasser werkzaamheden in de laadpijp van de laadinstallatie verricht, terwijl “de brug” niet van op de hoogte was. De installatie was niet beveiligd tegen het in werking stellen tijdens werkzaamheden in de laadpijp, waardoor deze ingeschakeld kon worden terwijl de bemanning in de laadpijp aan het lassen was.
Hoe werd aan boord het risico op dit ongeval geïdentificeerd en beheerst?
De bemanning, die de risico’s van het werken in de laadpijp hadden geïdentificeerd, vertrouwde op eigen afspraken die niet volgens een arbeidshygiënische strategie ontworpen waren en ook niet in het SMS waren opgenomen. De afspraken waren niet goed doordacht op kwetsbaarheden en waren niet goed geborgd, waardoor het kon gebeuren dat werkzaamheden plaatsvonden in de laadpijp zonder dat de brug hiervan op de hoogte was. De SMS aan boord van de Scelveringhe voldeed aan de wettelijke eisen. De ISM-code schrijft echter een generiek systeem voor, van toepassing op algemene scheepswerkzaamheden. Een generiek SMS gaat niet in op specifieke werkzaamheden aan boord van een sleephopperzuiger in het algemeen, en deze sleephopperzuiger in het bijzonder. Zo droeg het SMS slechts beperkt bij aan veilig werken en een veilige werkomgeving aan boord van het schip.
Welke lessen zijn te leren?
Diegene die een verplichting hebben voor het bezitten van een veiligheidsmanagementsysteem kunnen naar aanleiding van dit incident drie lessen leren aldus de Onderzoeksraad:
Een veiligheidsmanagementsysteem kan alleen actief bijdragen aan het verhogen of borgen van de veiligheid als het aansluit bij de praktijk aan boord van het type schip waar het voor bedoeld is.
De exploitant van een schip moet een veiligheidsmanagementsysteem dat is toegespitst op standaard scheepsoperaties, in overeenstemming met de minimum vereisten van de ISM-code, aanvullen met de scheepsspecifieke risico’s. Vervolgens kan de arbeidshygiënische strategie voor de aanvullingen een leidraad zijn om procedures voor scheepsspecifieke risico’s op de juiste manier aan te passen.
Het veiligheidsbewustzijn aan boord moet voldoende hoog zijn dat bemanning schriftelijke en afgesproken procedures als noodzakelijk ziet en daarom ook opvolgt.
Bron: Sdu HSE
Lees meer over leren van incidenten en beïnvloeden van gedrag: Sdu HSE – Arbobeleid
Geef een reactie
Je moet ingelogd zijn op om een reactie te plaatsen.